Сведения о заявителе: | Кому адресован документ: | |
_________________________ _________________________ (Ф.И.О. физического лица) |
Департамент городского имущества города Москвы | |
Документ, удостоверяющий личность _____________________ (вид документа) _____________________ (серия, номер) _____________________________________ _____________________________________ (кем, когда выдан) |
||
СНИЛС | ||
____________________ ____________________ |
(адрес регистрации по месту жительства) | |
____________________ ____________________ |
||
Контактная информация тел. ____________________ эл. почта ____________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу отозвать запрос от "____" ____________ 20___ г. № ____________ на предоставление государственной услуги города Москвы «Обеспечение жилыми помещениями и денежными выплатами жителей города Москвы, состоящих на жилищном учете».
Дата __________
Подпись _____________ ____________ (расшифровка подписи)
Заявление принято:
Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием заявления
Подпись _____________ ____________ (расшифровка подписи)
Дата ____________