Заявление на налоговый вычет

В Инспекцию ФНС России N 30 по г. Москве
(наименование налогового органа)
От Сидоровой Светланы Матвеевны
(Ф.И.О. заявителя)
ИНН 773001628770,<1>
проживающего(-ей) по адресу <2>:
121309, г. Москва, ул. Б. Филевская,
д. 17, кв. 67
контактный телефон: 8 (926) 117 04 05

Заявление на возврат излишне уплаченного налога
в связи с предоставлением социального налогового вычета
по налогу на доходы физических лиц

На основании п. 6 ст. 78 НК РФ прошу вернуть мне сумму излишне уплаченного в 2014 <3> году налога на доходы физических лиц в размере <4> 20 000 руб. (Двадцать тысяч) рублей в связи с предоставлением мне имущественного/социального (нужное подчеркнуть) налогового вычета по налогу на доходы физических лиц.

Указанную сумму налога прошу перечислить на мой банковский счет по следующим реквизитам <5>:

Наименование банка ____________________________________________________________________________

ИНН ___________________________ БИК ___________________________ КПП ___________________________

К/с ____________________________________________ Р/с ____________________________________________

Лицевой счет налогоплательщика __________________________________________________________________

Дата 14.02.2015

_________________ _________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)

--------------------------------
<1> Указывается при наличии.
<2> Соответствует паспортным данным.
<3> Соответствует году, за который представляется налоговая декларация.
<4> Соответствует данным, указанным в представленной налоговой декларации.
<5> Является обязательным для заполнения.