Заявление о смерти
Форма № 21
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)
|_| личный прием
|_| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
Заявление принято «____» ______________ 20__ г.
рег. № ________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного
лица)
Запись акта о смерти
№ ________________________________________
от «____» ______________ 20__ г.
(наименование органа, осуществляющего
государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
_______________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя 1)
_______________________________________________
(адрес места жительства)
_______________________________________________
_______________________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия ____ № _________
_______________________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
_______________________________________________
(дата выдачи)
_______________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ
Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:
| Фамилия | |
| Имя | |
| Отчество | |
| Дата рождения | «____» ______________ ____ г. |
| Место рождения | |
| СНИЛС 3 | |
| Пол | |
| Гражданство | |
| Национальность | |
|
Дата смерти/ время смерти |
«____» ______________ 20__ г. ______ ч. ___________ мин. |
| Место смерти | |
|
Адрес последнего места жительства умершего |
|
|
Документ, удостоверяющий личность умершего (при наличии) |
______________________________ (наименование) серия ____ № _________________ ______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) ______________________________ ______________________________ (дата выдачи) |
Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
|_| медицинское свидетельство о смерти
|_| медицинское свидетельство о перинатальной смерти
_______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
серия ____ № _________ от «____» ______________ 20__ г.
|_| решение суда об установлении факта смерти
|_| решение суда об объявлении лица умершим
от «____» ______________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(наименование суда)
_______________________________________________________________________
|_| документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий:
_______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________________
№ ____________________________________ от «____» ______________ 20__ г.
Свидетельство о смерти (отметить знаком V) 4:
|_| желаю получить в
_______________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
|_| прошу не выдавать 5
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «____» ______________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
«____» ______________ 20__ г.
____________________
(подпись заявителя)
__________________________________
1 Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
2 Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
3 Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию заявителя.
4 Заполняется в случаях, когда государственная регистрация смерти осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2021, № 27, ст. 5186).
5 Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о смерти при государственной регистрации смерти и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния.