Заявление об отзыве заявления об отказе от получения набора социальных услуг

___________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

СНИЛС __________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отзыве ранее поданного заявления об отказе от получения набора социальных услуг (социальной услуги), о предоставлении набора социальных услуг (социальной услуги) или о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги)

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________
Принадлежность к гражданству: ______________________________________________
проживающий (ая) в Российской Федерации: ___________________________________

адрес места жительства _____________________________________________________
адрес места пребывания _____________________________________________________
адрес места фактического проживания ________________________________________

Представитель гражданина ___________________________________________________

Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

адрес места жительства _____________________________________________________
адрес места пребывания _____________________________________________________
адрес места фактического проживания ________________________________________
адрес места нахождения организации _________________________________________

Прошу учесть мое заявление об отзыве ранее поданного заявления об отказе (о предоставлении, о возобновлении предоставления):

|__| набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2. Федерального закона от 17 июля 1999г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (полного набора социальных услуг)

|__| социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2. Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (по обеспечению в соответствии со стандартами медицинской помощи необходимыми лекарственными препаратами, медицинскими изделиями по рецептам на медицинские изделия, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей инвалидов)

|__| социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1. части 1 статьи 6.2. Федерального закона от 17 июля 1999г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (по предоставлению при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение, осуществляемое в целях профилактики основных заболеваний, в санаторно-курортные организации, определенные в соответствии с законодательством Российской Федерации о контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд)

|__| социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2. Федерального закона от 17 июля 1999г. №178-ФЗ «О государственной социальной помощи» (по бесплатному проезду на пригородном железнодорожном транспорте, а также на междугородном транспорте к месту лечения и обратно)

(нужное отметить)

Мною получены разъяснения о праве на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг в соответствии со статьей 6.3 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи», а также о том, что действие ранее поданного в текущем году заявления прекращено с 1 января года в соответствии с данным заявлением.

Дата _____________________ Подпись заявителя _____________________

Отметка о регистрации заявления
Данные указанные в заявлении ответствуют представленному документу, удостоверяющему личность

----------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление гр. _________________________________________________________________
Принято