Протокол заседания комиссии

6
Рейтинг
0
Скачать образец документа бесплатно
01
Напишите сообщение дежурному консультанту в онлайн чат круглосуточно
02
Задайте вопрос эксперту в специальную форму обратной связи и опишите проблему
03
Телефоны горячей линии:

8 (800) 350-31-86

+7 (499) 938-51-16

+7 (812) 467-32-76




Текст документа

УТВЕРЖДАЮ
_______________________________________
(руководитель организации/работодатель)
_______________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество)
"__" _______________ 20__ г.
Место печати

Протокол заседания комиссии

1. Дата и время несчастного случая
_______________________________________________________________________________
(число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, количество полных часов от начала работы)

2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, ведомственная и отраслевая принадлежность; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

Наименование структурного подразделения
__________________________________________

3. Лица, проводившие расследование несчастного случая
________________________________________________________________________________ (фамилии, инициалы, должности и место работы)

4. Сведения о пострадавшем:
________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при его наличии)
________________________________________________________________________________
пол (мужской, женский)
________________________________________________________________________________
дата рождения
________________________________________________________________________________
профессия (должность)
________________________________________________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (число полных лет и месяцев)

5. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда: вводный инструктаж
________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)

инструктаж на рабочем месте (нужное подчеркнуть)
(первичный, повторный, внеплановый, целевой)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________
(число, месяц, год)

Стажировка: с "__" _______________ 20__ г. по "__" ______________ 20__ г.
(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
с "__" ____________ 20__ г. по "__" ____________ 20__ г.
(если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________ (число, месяц, год, номер протокола)

6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)

7. Обстоятельства несчастного случая
________________________________________________________________________________
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования)

7.1. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья _____________________________

7.2. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения
________________________________________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке)

7.3. Очевидцы несчастного случая
________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, адрес постоянного места жительства, номер телефона)

8. Причины несчастного случая
________________________________________________________________________________
(основная и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

9. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность лиц за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п.9 настоящего акта)

Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица
________________________________________________________________________________
(наименование, адрес)

10. Степень вины пострадавшего (в процентах)
_______________________________________

11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших
расследование несчастного случая


_______________________________________________
(фамилии, инициалы, дата)
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________


Предыдущий документ
Договор хранения ТМЦ
Следующий документ
Смета на кадастровые расходы
Добавить комментарий
Нажимая кнопку, вы подтверждаете свое согласие на обработку персональных данных




Обратный звонок
Представьтесь, мы вам перезвоним.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз