Заявление о факте осуществления (прекращения) работы и иной деятельности

Приложение № 12
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по выплате страховых
пенсий, накопительной пенсии и пенсий по
государственному пенсионному обеспечению,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 1 ноября 2016 г. № 600н

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ФАКТЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ (ПРЕКРАЩЕНИЯ) РАБОТЫ И (ИЛИ) ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющий выплату пенсии,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

2. Сообщаю, что работу и (или) иную деятельность (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|__| осуществляю с _____________________, |__| прекратил(а) с _____________________.

3. К заявлению прилагаю документы:

4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления, на адрес электронной почты
____________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина)

5. Достоверность сведений, указанных в заявлении, подтверждаю.