Заявление о перерасчете размера ежемесячной доплаты к пенсии

Приложение № 2
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по установлению и выплате
дополнительного социального обеспечения членам
летных экипажей воздушных судов гражданской авиации
и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям
работников организаций угольной промышленности,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 30 января 2017 г. № 100н

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ ПЕРЕРАСЧЕТЕ РАЗМЕРА ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

1. _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
гражданство _________________________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
проживающий (-ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ___________________
____________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
проживающий (-ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства _____________________________________________________
адрес места пребывания _____________________________________________________
адрес места фактического проживания ________________________________________
номер телефона ______________________

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): |__| муж., |__| жен.

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

3.Прошу произвести перерасчет размера ежемесячной доплаты к пенсии в соответствии с ___________________________________________________________________________ (федеральный закон, нормативный правовой акт)

4. Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (поступление на работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии).

5. К заявлению прилагаю документы:

6. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
а) |__| направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты;
__________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя) - нужное подчеркнуть)
б) |__| осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|__| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
______________________________________________________________,
(адрес электронной почты)
|__| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя) _____________________ (абонентский номер).

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.