Заявление о предоставлении заверенных документов префектурой АО Москвы прав и законных интересов заявителя

Запрос о предоставлении государственной услуги "Предоставление заверенных уполномоченными лицами префектуры административного округа города Москвы, управы района города Москвы документов по вопросам, затрагивающим права и законные интересы заявителя, в том числе находящихся в архиве префектуры административного округа города Москвы, управы района города Москвы"

Физическое лицо | Юридическое лицо | Индивидуальный предприниматель

Заявитель: _________________________________________________________________
(ФИО и/или полное наименование организации с указанием организационно-правовой формы)

Представитель заявителя: ___________________________________________________
(ФИО гражданина, руководителя, иного уполномоченного лица организации)

Вид документа, удостоверяющего личность: ___________________________________
Серия документа: ____________________ Номер документа: _____________________
Кем выдан документ: ________________________________________________________
Дата выдачи документа: ____ (день) ______________ (месяц) ______ (год) (место штампа)

Сведения о государственной регистрации:
ОГРН (ОГРНИП): ______________ ИНН: ______________
Дата государственной регистрации: ____ (день) ______________ (месяц) ______ (год)

Контактная информация:
Телефон: ______________ Адрес электронной почты: ______________ Факс: ______________
Почтовый адрес фактического проживания (места нахождения):
________ (индекс) ______________ (город) ______________ (улица) ____ (дом) ____ (строение) ____ (квартира)

Прошу выдать документ(ы):
1 ________________________________________ | ______________________________________
(вид документа: справка, копия, выписка) (реквизиты и наименование/краткое содержание документа)

Документ необходим для предоставления в:
2 ________________________________________ | ______________________________________
(вид документа: справка, копия, выписка) (реквизиты и наименование/краткое содержание документа)

Документ необходим для предоставления в:
3 ________________________________________ | ______________________________________
(вид документа: справка, копия, выписка) (реквизиты и наименование/краткое содержание документа)

Документы, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются. Решение об отказе в приеме документов для предоставления государственной услуги прошу:
|__| вручить лично в службе "одного окна" |__| вручить лично в МФЦ |__| по почте
Результат предоставления государственной услуги прошу:
|__| вручить лично в службе "одного окна" |__| вручить лично в МФЦ |__| по почте

Подпись: _____________________ _____________________ (расшифровка подписи)

Дата: ________________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ___________________ (наименование, ФИО), расположенному по адресу: _______________________________________________________________.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: ______________________ (почтовый адрес), ____________ (телефон), ________________________ (адрес электронной почты).

Подпись: _____________________ _____________________ (расшифровка подписи)
Дата «____» ______________ 20__ г.

Запрос принят:
Инициалы, фамилия должностного лица, уполномоченного на прием запроса __________________________________________
Подпись: _____________________ _____________________ (расшифровка подписи)
Дата «____» ______________ 20__ г.