Заявление о прекращении выплаты дополнительного ежемесячного материального обеспечения

Приложение № 10
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по выплате страховых
пенсий, накопительной пенсии и пенсий по
государственному пенсионному обеспечению,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 1 ноября 2016 г. № 600н

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕКРАЩЕНИИ ВЫПЛАТЫ ПЕНСИИ

1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
принадлежность к гражданству ______________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

3. Прошу прекратить выплату (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):
|__| страховой пенсии по старости с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой пенсии;
|__| страховой пенсии по инвалидности с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой пенсии;
|__| страховой пенсии по случаю потери кормильца с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой пенсии;
|__| страховой пенсии по старости;
|__| доли страховой пенсии по старости;
|__| накопительной пенсии;
|__| пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
|__| пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;
|__| пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
|__| пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;
|__| социальной пенсии по старости;
|__| социальной пенсии по инвалидности;
|__| социальной пенсии по случаю потери кормильца;
|__| пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации»;
|__| пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»;
|__| ___________________________________________________________________________
(дополнительный выбор) (указывается гражданином)

4. В связи с:
___________________________________________________________________________
(указывается обстоятельство, влекущее прекращение выплаты пенсии)

5. К заявлению прилагаю документы:

6. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
___________________________________________________________________________.
(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)

7. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.