Заявление о выдаче разрешения на вступление в брак несовершеннолетнего

Главе администрации
поселения Московский
_____________________________________
От __________________________________
(ФИО)
проживающего(ей) по адресу: ____________
______________________________________
______________________________________
паспорт_______________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_______________________________________
_______________________________________
(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу разрешить мне вступить в брак с гражданином (гражданкой) _________________________________________________________ (ФИО, дата рождения)
проживающим(ей) по адресу: ___________________________________________________
______________________________________________________________________________
Основания для вступления в брак: ____________________________________________
(ожидание или рождение ребенка, нахождение в фактически брачных отношениях и т.п.)
К заявлению прилагаются следующие документы:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

_____________
(подпись)

Заявление принято:
ФИО должностного лица (работника),
уполномоченного на прием запроса

Подпись _______________________ _________________________ (расшифровка подписи)

Дата __________________________