Заявление о выплате начисленных сумм пенсии

Приложение № 8
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по выплате страховых
пенсий, накопительной пенсии и пенсий по
государственному пенсионному обеспечению,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 1 ноября 2016 г. № 600н

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ ПЕНСИИ, ПРИЧИТАВШИХСЯ ПЕНСИОНЕРУ И ОСТАВШИХСЯ НЕ ПОЛУЧЕННЫМИ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

1. ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
принадлежность к гражданству ______________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________,
___________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

3. Прошу выплатить начисленную сумму пенсии _____________________ (указать вид пенсии) и оставшуюся не полученной в связи со смертью _________________________________________ (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего пенсионера) ___________________________________________________________________________,
проживавшего(ей) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства __________________,
___________________________________________________________________________,
(указывается на русском языке и буквами латинского алфавита)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
дата смерти _____________________ (число, месяц, год) ; дата и номер актовой записи _____________________

Прошу доставить недополученную сумму пенсии:
(сделать отметку в соответствующем квадрате и указать нужное)

4. К заявлению прилагаются документы:

5. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты _____________________________________________________ (адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть).

6. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.