Заявление об отказе от получения назначенной пенсии

26
26
Скачать образец документа бесплатно

Приложение № 11
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по выплате страховых
пенсий, накопительной пенсии и пенсий по
государственному пенсионному обеспечению,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 1 ноября 2016 г. № 600н

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ НАЗНАЧЕННОЙ ПЕНСИИ

1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
принадлежность к гражданству ______________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

Наименование документа,
удостоверяющего личность
Серия, номер Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения
Срок действия документа

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть):
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

Наименование документа,
удостоверяющего личность
представителя
Серия, номер Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа,
подтверждающего полномочия
представителя
Серия, номер Дата выдачи
Кем выдан
Срок действия полномочий

3. Отказываюсь от получения назначенной (сделать отметку в соответствующем квадрате (квадратах):
|__| страховой пенсии по старости с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой пенсии;
|__| страховой пенсии по инвалидности с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой пенсии;
|__| страховой пенсии по случаю потери кормильца с установленной фиксированной выплатой к указанной страховой пенсии;
|__| страховой пенсии по старости;
|__| доли страховой пенсии по старости;
|__| накопительной пенсии;
|__| пенсии за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению;
|__| пенсии по старости по государственному пенсионному обеспечению;
|__| пенсии по инвалидности по государственному пенсионному обеспечению;
|__| пенсии по случаю потери кормильца по государственному пенсионному обеспечению;
|__| социальной пенсии по старости;
|__| социальной пенсии по инвалидности;
|__| социальной пенсии по случаю потери кормильца;
|__| пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации»;
|__| пенсии по старости, предусмотренной Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 г. № 1244-1 «О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС»;
|__| ___________________________________________________________________________
(дополнительный выбор) (указывается гражданином)

4. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (представителя) (нужное подчеркнуть)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

Дата заполнения заявления Подпись гражданина (представителя) Расшифровка подписи (фамилия, инициалы)
'khayr:main.comment' is not a component

Обратный звонок
Представьтесь, мы вам перезвоним.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз