Заявление застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля управляющей компании

Приложение 1
Утверждена постановлением
Правления Пенсионного фонда
Российской Федерации
от 9 сентября 2016 г. № 850п

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о выборе инвестиционного портфеля (управляющей компании)

|__| - заявление подается застрахованным лицом лично
|__| - заявление подается представителем застрахованного лица
(нужное отметить знаком X)

________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
(число, месяц, год рождения)

Пол:
мужской |__|
женский |__|
(нужное отметить знаком Х)

|__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|
(номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования)

Сведения о представителе (если заявление подается представителем застрахованного лица):
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)

|__|__| |__|__| |__|__|__|__|
(число, месяц, год рождения)

Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица,
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица,
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия 1)
сообщаю о намерении осуществлять формирование моей накопительной пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации в управляющей компании
________________________________________________________________________
(наименование управляющей компании)
________________________________________________________________________
(наименование инвестиционного портфеля) 2

Я, являясь лицом 1967 года рождения и моложе, у которого не истек пятилетний период с года первого начисления (но не ранее 1 января 2014 года) страховых взносов на обязательное пенсионное страхование 3 /лицом, не достигшим возраста 23 лет, у которого истек пятилетний период с года первого начисления страховых взносов на обязательное пенсионное страхование (до 31 декабря года, в котором лицо достигнет возраста 23 лет (включительно) 4:
|__| прошу направлять на финансирование накопительной пенсии 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на обязательное пенсионное страхование
|__| отказываюсь от финансирования накопительной пенсии и прошу направлять 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии
(нужное отметить знаком Х)

О результатах рассмотрения заявления прошу уведомить меня следующим способом:
|__| - при личном обращении (выдать на руки)
|__| - путем направления электронного документа через Единый портал государственных и муниципальных услуг или через “Личный кабинет застрахованного лица” на сайте Пенсионного фонда Российской Федерации (в случае подачи заявления указанным способом)
(нужное отметить знаком X)

|__|__|__|__|__|__|__|__|
(дата заполнения заявления)

_____________________
(подпись застрахованного лица/ представителя)

_____________________
1 Поле "срок действия" заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица.
2 Обязательно для заполнения, если управляющая компания предлагает более одного инвестиционного портфеля.
3,4 В соответствии с пунктом 2 статьи 33.3 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ "б обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, № 51, ст. 4832, 2013, № 49, ст. 6352; 2014, № 30, ст. 4217; № 49, ст. 6919; 2015, № 51, ст. 7244). Заполняется указанными в пункте лицами, не реализовавшими право выбора варианта пенсионного обеспечения, предусматривающего направление 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса на финансирование страховой пенсии.