Заявление об установлении факта смерти

В ___________________________
(наименование суда)
Заявитель: ____________________
(ФИО полностью, адрес)
Заинтересованное лицо: ___________
(ФИО полностью, адрес)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта смерти

Я прихожусь _________ (указать степень родства) _________ (ФИО умершего).

«___»__________ ____ г. он погиб при следующих обстоятельствах: _________ (указать обстоятельства несчастного случая либо иные причины, повлекшие смерть лица, в отношении которого устанавливается факт).

Установление факта смерти необходимо мне для _________ (указать причины), однако органы ЗАГСа отказывают в выдаче свидетельства о смерти, ссылаясь на отсутствие заключения медицинского учреждения.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 131-132, 264-268 Гражданского процессуального кодекса РФ,

Прошу:

1. Установить факт смерти _________ (ФИО полностью) «___»_________ ____ года рождения, уроженца _______ (место рождения умершего).

Перечень прилагаемых к заявлению документов (копии по числу лиц, участвующих в деле):

1. Копия заявления.
2. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
3. Заключение ЗАГСа об отказе в регистрации смерти.
4. Доказательства, подтверждающие факт смерти.
5. Доказательства, подтверждающие родственные отношения с умершим.

Дата подачи заявления: «___»_________ ____ г.

Подпись ______________