Заявление в суд о возбуждении уголовного дела в порядке частного обвинения

Мировому судье ___________________
судебного участка N ________________
__________________________________
от ________________________________
(Ф.И.О.)
паспорт:__________________________
_________________________________,
(адрес)
телефон: _________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о возбуждении уголовного дела в порядке частного обвинения

_______________________________________________________________________
(указать: кем, время, место, обстоятельства совершения противоправного деяния в отношении потерпевшего, подпадающее под признаки состава преступления, предусмотренного ст. 115, 116 УК РФ (умышленное причинение легких телесных повреждений, нанесение побоев), ч. 1 ст. 129 УК РФ (клевета без отягчающих обстоятельств), ст. 130 УК РФ (оскорбление)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Изложенное подтверждается следующим: _____________________________________
_________________________________________________________________________.
(указать доказательства, подтверждающие жалобу потерпевшего)

Примирение между нами не состоялось _______________________________________ (указать причины).

В соответствии со ст. ст. 20, 22, 144, 318 УПК РФ,

ПРОШУ:

1. Возбудить уголовное дело и привлечь к уголовной ответственности ____________________________ (Ф.И.О.), проживающего по адресу: __________________________________________, по ч. ___ ст. ___ УК РФ за _____________________________________.
2. Вызвать свидетелей ____________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество, адрес)

Приложения:
1. Копия заявления (по числу лиц, в отношении которых ставится вопрос о возбуждении уголовного дела).
2. Имеющиеся письменные документы и иные доказательства в подтверждение жалобы.

«____» ______________ 20__ г.

(подпись) _________________