Заявление о переводе ежемесячной денежной выплаты с одного основания на другое

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕВОДЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ С ОДНОГО ОСНОВАНИЯ НА ДРУГОЕ

Москва

1. _______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
Фамилия, которая была при рождении ____________________________
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования ____________________________
принадлежность к гражданству: ____________________________ (указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес места пребывания __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ___________________________________________
_________________________________________________________________________

Пол: |__| муж.; |__| жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

Адрес места жительства * __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес места пребывания * __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания * ___________________________________________
_________________________________________________________________________

Прошу произвести перевод ежемесячной денежной выплаты, установленной по категории
__________________________________________________________________
(указать категорию, по которой установлена ежемесячная денежная выплата)

в соответствии с Федеральным законом
__________________________________________________________________
(дата, №, наименование Федерального закона, на основании которого установлена ежемесячная денежная выплата)

на ежемесячную денежную выплату по категории
__________________________________________________________________
(указать категорию, на которую осуществит перевод ежемесячной денежной выплаты)

в соответствии с Федеральным законом
__________________________________________________________________
(дата, №, наименование соответствующего Федерального закона)

5. Я предупрежден(а) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также влекущих прекращение ее выплаты.

Дата _____________________ Подпись заявителя _____________________

Расписка-уведомление

Заявление и документы
От гр. _______________________________________________________________

__________________________________________________________________
(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы
От гр. _______________________________________________________________