Заявление о выдаче повторного свидетельства о смене имени
Форма № 29
|_| личный прием
|_| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)
|_| через многофункциональный центр
предоставления государственных
и муниципальных услуг
|_| почтовая связь
Заявление принято «____» ______________ 20__ г.
рег. № ________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
(наименование органа, осуществляющего
государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
_______________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
_______________________________________________
(адрес места жительства)
_______________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего
личность)
серия ____ № ____________
_______________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________
(дата выдачи)
_______________________________________________
(контактный телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать (отметить знаком V):
|_| повторное свидетельство о перемене имени
|_| справку о перемене имени
Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
фамилия ___________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество ___________________________________________________________________
после перемены имени присвоены: ____________________________________________
фамилия ___________________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество (при наличии) _____________________________________________________
место государственной регистрации 1 ________________________________________
____________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)
дата государственной регистрации 1 «____» ______________ 20__ г.
номер записи акта 1 _________________________
Документ прошу выдать в связи с 2 _____________________________________
_______________________________________________________________________
Прошу указать следующие иные сведения _________________________________
_______________________________________________________________________
Документ прошу выслать в
_______________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
«____» ______________ 20__ г.
______________________
(подпись)
__________________________________
1 Заполняется при наличии сведений.
2 Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».