Заявление о выдаче справки о наличии, отсутствии судимости или факта уголовного преследования

В ____________________________________________
(ФКУ «ГИАЦ МВД России», ИЦ территориального органа
____________________________________________
МВД России на региональном уровне)
от ____________________________________________
(фамилия, инициалы заявителя)
____________________________________________
(лично, по доверенности либо документ,
____________________________________________
подтверждающий родство или факт усыновления
____________________________________________
(удочерения), установления опеки или попечительства)
____________________________________________
Адрес места жительства _____________________
(пребывания): ______________________________
____________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о наличии (отсутствии) судимости и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) проверяемого лица, в том числе имевшиеся ранее, в именительном падеже)
____________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
____________________________________________________________________________
(серия, номер паспорта, когда и кем выдан)
____________________________________________________________________________
(место жительства или пребывания)
____________________________________________________________________________
(указать регионы Российской Федерации, в которых проживал(а) или пребывал(а) ранее, в том числе вступал(а) в брак)
Справку желаю получить в:
____________________________________________________________________________
(ФКУ «ГИАЦ МВД России» (при подаче заявления в ФКУ «ГИАЦ МВД России»),
____________________________________________________________________________
ИЦ территориального органа МВД России на региональном уровне, МФЦ (при подаче заявления в МФЦ)
Приложение: ________________________________________________________________
(указать прилагаемые документы)

«____» ______________ 20__ г.

______________________
(подпись)