Оборотная сторона
| 10. Перевозчик | |
| (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер телефона - для физического лица (уполномоченного лица)) | |
| (наименование и адрес места нахождения, номер телефона - для юридического лица) | |
| (фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи (при их наличии) водителя (водителей)) | |
| 11. Транспортное средство | |
| (количество, тип, марка, грузоподъемность (в тоннах), вместимость (в кубических метрах)) | (регистрационные номера) |
| 12. Оговорки и замечания перевозчика | |
| (фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при приеме груза) | (фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования при сдаче груза) |
| (изменение условий перевозки при движении) | (изменение условий перевозки при выгрузке) |
| 13. Прочие условия | |
| (номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный маршрут движения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства, транспортного средства, перевозящего опасный груз) | |
| режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения о коммерческих и иных актах) | |
| 14. Переадресовка | |
| (дата, форма переадресовки (устно или письменно)) | (адрес нового пункта выгрузки, дата и время подачи транспортного средства под выгрузку) |
| (сведения о лице, от которого получено указание на переадресовку (наименование, фамилия, имя, отчество и др.) | (при изменении получателя груза - новое наименование грузополучателя и место его нахождения) |
| 15. Стоимость услуг перевозчика и порядок расчета провозной платы | |
| (стоимость услуги в рублях, порядок (механизм) расчета (исчислений) платы) (размер провозной платы (заполняется после окончания перевозки) в рублях) |
(расходы перевозчика и предъявляемые грузоотправителю платежи за проезд по платным автомобильным дорогам, за перевозку опасных грузов, грузов, перевозимых тяжеловесными и (или) крупногабаритными транспортными средствами, уплату таможенных пошлин и сборов, выполнение погрузо-разгрузочных работ, а также работ по промывке и дезинфекции транспортных средств) |
| (полное наименование организации плательщика (грузоотправителя), адрес, банковские реквизиты организации плательщика (грузоотправителя)) | |
| 16. Дата составления, подписи сторон | |
| (грузоотправитель (грузовладелец) (уполномоченное лицо)) (дата) (подпись) (перевозчик (уполномоченное лицо)) (дата) (подпись) |
|
| 17. Отметки грузоотправителей, грузополучателей, перевозчиков | ||
| Краткое описание обстоятельств, послуживших основанием для отметки | Расчет и размер штрафа | Подпись, дата |
Предыдущая запись