Акт сверки с расхождениями

АКТ СВЕРКИ С РАСХОЖДЕНИЯМИ
N ____ от "___"__________ ____ г.

«____» ______________ 20__ г. __________________________ (наименование организации) получен акт сверки N _____ о _________________________________________ (указать наименование или предмет акта), направленный «____» ______________ 20__ г.

Рассмотрев указанный акт сверки, выражаем свое несогласие по следующим вопросам:

Руководитель
________________________ ________ /________________
(наименование организации) (подпись) (Ф.И.О.)

М.П.