Сообщение о последствиях несчастного случая на производстве

Форма 8

СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве и принятых мерах

Несчастный случай на производстве, происшедший _____________________ (дата несчастного случая)
с _______________________________________________________________
(фамилия, инициалы пострадавшего) работающим(ей), работавшим(ей)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(профессия (должность) пострадавшего, место работы: наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя – физического лица и его регистрационные данные)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве № ___, утвержденным «____» ______________ 20__ г.
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)

Последствия несчастного случая на производстве:

1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
_________________________________________________________________
(при несчастном случае со смертельным исходом – по заключению органа судебно-медицинской экспертизы);
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего __________ дней.
Освобожден от работы с «____» ______________ 20__ г. по «____» ______________ 20__ г.
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую работу) __________ рабочих дней;
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая на производстве ______________________________ руб.;
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на производстве ______________________________ руб.;
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов и др.) ______________________________ руб.;
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве ______________________________ руб. (сумма строк 4 – 7);
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
__________________________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение (в случае смерти пострадавшего)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту несчастного случая на производстве
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая, предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель)
________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, подпись)

Главный бухгалтер
________________________________________
(фамилия, инициалы, подпись)

__________ (дата)