Медицинская справка при устройстве на работу
Наименование медицинской организации
____________________________________
Адрес
к приказу Министерства
здравоохранения Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. № 834н
Код формы по ОКУД ________________
Код учреждения по ОКПО _____________
Медицинская документация
Форма № 086/у
Утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. № 834н
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА № ___
(врачебное профессионально-консультативное заключение)
1. Фамилия, имя, отчество ______________________________________________________
2. Дата рождения: число _____ месяц _______________ год _______
3. Место регистрации:
субъект Российской Федерации __________________________________________________
район _________________________________ город _________________________________
населенный пункт _____________________________________________________________
улица _______________________________________ дом _____________
квартира _______________________________________________________
4. Место учебы, работы _________________________________________
________________________________________________________________
5. Перенесенные заболевания ____________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
6. Профилактические прививки ___________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
оборотная сторона ф. № 086/у
7. Объективные данные и состояние здоровья:
Врач-терапевт _________________________________________________________________
Врач-хирург __________________________________________________________________
Врач-невролог ________________________________________________________________
Врач-оториноларинголог _______________________________________________________
Врач-офтальмолог _____________________________________________________________
Данные флюорографии _________________________________________________________
Данные лабораторных исследований _____________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
8. Заключение о профессиональной пригодности ___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Дата выдачи справки:
«______» _________ 20___ г.
Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку
____________________________________________________________________
Подпись врача ___________________________________
Ф.И.О. Главного врача медицинской организации
____________________________________________________________________
Подпись ___________________________________
М.П.
Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.