Справка форма 4-Н

Приложение № 1
к приказу Министерства труда и
социальной защиты Российской
Федерации

от «____» ______________ 20__ г. №

СПРАВКА

о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись

1. Данные о страхователе:
_______________________________________________________________________________________________
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
_______________________________________________________________________________________________
Регистрационный номер страхователя ______________/________________________
Код подчиненности _________________
ИНН/КПП __________________/__________________

Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица

Телефон (___)____________

2. Данные о застрахованном лице:
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________
Паспортные данные:
серия _______ номер ____________ кем и когда выдан ___________________________
_______________________________________________________________________________________________

Адрес места жительства

СНИЛС ______________________

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством,* с _______ ____ г. по ________ ____ г.

3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством** или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования»*** :

20….год _____________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)

20…. год _____________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)

20…. год _____________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)

4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» не начислялись:

20…. год всего ______________________________ (календарных дней), в том числе:
с ___________ ____ г. по ____________ ____ г. ___________________ (календарных дней)
с ___________ ____ г. по ____________ ____ г. ___________________ (календарных дней)
с ___________ ____ г. по ____________ ____ г. ___________________ (календарных дней)

20…. год всего ______________________________ (календарных дней), в том числе:
с ___________ ____ г. по ____________ ____ г. ___________________ (календарных дней)
с ___________ ____ г. по ____________ ____ г. ___________________ (календарных дней)
с ___________ ____ г. по ____________ ____ г. ___________________ (календарных дней)

20…. год всего ______________________________ (календарных дней), в том числе:
с ___________ ____ г. по ____________ ____ г. ___________________ (календарных дней)
с ___________ ____ г. по ____________ ____ г. ___________________ (календарных дней)
с ___________ ____ г. по ____________ ____ г. ___________________ (календарных дней)

Руководитель организации (обособленного подразделения), индивидуальный предприниматель, физическое лицо
_______________________________ _____________________ ______________________
(должность****, подпись, Ф.И.О.)

Главный бухгалтер
________________________ ___________________________
(подпись, Ф.И.О.)

Место печати
страхователя

______________________________________________________________________________________________________

* Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 18; 2009, № 30, ст. 3739; 2011, № 49, ст. 7057).

** За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 30, ст. 3738; № 48, ст. 5726; 2010, № 19, ст. 2293; № 31, ст. 4196; № 40, ст. 4969; № 42, ст. 5294; № 49, ст. 6409; № 50, ст. 6597; № 52, ст. 6998; 2011, № 1, ст. 40, 44; № 23, ст. 3257; № 27, ст. 3880; № 29, ст. 4291; № 30, ст. 4582; № 45, ст. 6335; № 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, № 10, ст. 1164; № 26, ст. 3447; № 50, ст. 6966; № 53, ст. 7594) в 2010 году, и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.

*** Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 33 и 34 статьи 58 и со статьей 581 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».

**** Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).