Заявление на выдачу договора на размещение объекта благоустройства

Запрос (заявление)

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Выдача договора на размещение объекта благоустройства (элементов благоустройства территории)" в отношении объекта по адресу: ____________________________________________________________________________________,
(указывается город, округ, индекс и адрес земельного участка)

Кадастровый номер земельного участка (при наличии): № ___:___:_________:______.
Вид некапитального объекта
____________________________________________________________________
Цель использования земельного участка
____________________________________________________________________
Дополнительная информация
____________________________________________________________________

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.
Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе, (нужное подчеркнуть).
Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; (нужное подчеркнуть).
Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; (нужное подчеркнуть).

Решение о возобновлении предоставления государственной услуги прошу:
- сообщить по телефону ____________________;
- направить по электронной почте _________________;
- представить с использованием Портала (в случае подачи заявления через Портал).
(нужное выбрать, указать)".

Подпись _____________________ _________________________________ (расшифровка подписи)

Дата ________________

Запрос принят:
ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________ _________________________________ (расшифровка подписи)

Дата ________________

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица – субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных _______________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: _______________________________________________________________.
Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.
Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством: __________________________________________________________________ (почтовый адрес), _____________ (телефон), _______________________________ (адрес электронной почты).

Подпись _____________________ _________________________________ (расшифровка подписи)

Дата ________________

Запрос принят:
ФИО должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись _____________________ _________________________________ (расшифровка подписи)

Дата ________________

*- Все поля запроса являются обязательными для заполнения