Заявление о доставке пенсии

Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по выплате страховых
пенсий, накопительной пенсии и пенсий
по государственному пенсионному обеспечению

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ПЕНСИИ

1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
принадлежность к гражданству ______________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ___________________
___________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________,
адрес электронной почты ______________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (при наличии) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места места нахождения организации __________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

3.Прошу доставлять пенсию (иную выплату): |__| пенсионеру; |__| представителю
(сделать отметку в соответствующем квадрате)

|__| прошу запросить мое выплатное дело для постановки на учет в территориальном органе ПФР по новому месту жительства (пребывания, фактического проживания).

4. Я предупрежден(а), что с организацией, выбранной мной для доставки пенсии, не заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ. До заключения указанного договора с выбранной мной организацией прошу доставлять пенсию:

|__| пенсионеру; |__| представителю (сделать отметку в соответствующем квадрате)

5. Я предупрежден(а):
а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой изменение размера пенсии, фиксированной выплаты к страховой пенсии и размера повышения фиксированной выплаты к страховой пенсии или прекращение (продление) их выплаты, а также об изменении места жительства не позднее следующего рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5 статьи 26, части 1 – 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ, части 1 – 5 статьи 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 424-ФЗ);
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или) выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи»1); 1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; 2019, № 14, ст. 1462.
в) о необходимости в случае оформления доверенности на получение пенсии, срок действия которой превышает один год, ежегодного представления в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации документа, подтверждающего факт моей регистрации по месту получения пенсии (часть 19 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ, статья 24 Федерального закона от 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ);
г) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о выезде на постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации путем подачи соответствующего заявления не ранее чем за один месяц до даты выезда (часть 1 статьи 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ);
д) о необходимости в случае выбора опекуном (попечителем) доставки пенсии путем зачисления ее на свой счет в кредитной организации указывать номинальный счет;
е) о возможности доставки пенсии только через организацию, с которой органом, осуществляющим пенсионное обеспечение, заключен договор, предусмотренный частью 14 статьи 21 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ;
ж) о направлении выплатного дела в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации в соответствии с адресом, выбранным мной для доставки пенсии;
з) о необходимости в случае получения социальной пенсии, предусмотренной Федеральным законом 15 декабря 2001 г. № 166-ФЗ, через кредитную организацию при отсутствии подтвержденного регистрацией места жительства в Российской Федерации ежегодно подтверждать постоянное проживание в Российской Федерации гражданина Российской Федерации путем подачи лично заявления о подтверждении постоянного проживания в Российской Федерации гражданина Российской Федерации, получающего социальную пенсию, в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации.
В случае невыполнения указанных требований и получения в связи с этим излишних сумм пенсии обязуюсь возместить причиненный Пенсионному фонду Российской Федерации ущерб.
Мною получены разъяснения положений, содержащихся в пунктах 5 – 5.2, 5.4 и 5.5 статьи 30.5 Федерального закона от 27 июня 2011 г. № 161-ФЗ «О национальной платежной системе» 2, предусматривающих использование национальных платежных инструментов при осуществлении выплаты и доставки пенсий и иных социальных выплат.

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) |__| направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б) |__| осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|__| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
|__| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
___________________________________________________________________________
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

С положениями, указанными в пункте 6 настоящего заявления, ознакомлен(а)

_____________________
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, № 29, ст. 3699; 2019, № 14, ст. 1462.
2 Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 27, ст. 3872; 2019, № 31, ст. 4423.