Заявление о выдаче справки о проживании

Главе администрации
поселения Московский
_______________________
(Ф.И.О.)
от ____________________________________
______________________________________
______________________________________
(ФИО полностью, разборчиво)
зарегистрированного (ой) по
адресу: ________________________________
Телефон: _______________________________
Моб. тел.: _____________________________

Заявление

Я, ___________________________ (ФИО заявителя) прошу предоставить мне справку о том, что я и члены моей семьи: _______________________________________________
______________________________________________________________________________
(Ф.И.О. членов семьи заявителя) в период с _______________ по __________________ проживали по адресу: _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________.

Виза старосты населенного пункта

Документы принял __________________________________________________________

№ заявления ______, дата______________

тел. _________ Дата выдачи документов: _______

Копии документов прилагаются на ________ листах.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных», настоящим даю свое согласие на обработку моих персональных данных, указанных в настоящем заявлении и приложенных документах.

«___» _________ 20___г.

__________________
подпись