Заявление о выдаче справки о размере пенсий (иных выплат)

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О РАЗМЕРЕ ПЕНСИИ (иных выплат)

1. _____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
принадлежность к гражданству _________________________________________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
проживающий (-ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ___________________
____________________________________________________________________________
(указывается на русском и иностранном языках)
проживающий (-ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации:
адрес места жительства _____________________________________________________
адрес места пребывания _____________________________________________________
адрес места фактического проживания ________________________________________
номер телефона _____________________________________________________________
адрес электронной почты ____________________________________________________

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места нахождения организации ________________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

3. Прошу выдать мне справку о размере пенсии (иных выплат) по состоянию на
___________________________________________________________________________
(указать на какую дату или за какой период)
О готовности справки прошу сообщить мне:
по телефону _______________________________________________________________
по адресу: ________________________________________________________________
по электронной почте ______________________________________________________