Акт расследования несчастного случая

Форма 4
(в ред. Приказа Минтруда России от 20.02.2014 № 103н)

АКТ
расследования несчастного случая

Расследование ______________________________________________ (группового, тяжелого, со смертельным исходом) несчастного случая, происшедшего «____» ______________ 20__ г. в ____ час. ____ мин.
_______________________________________________________________________________________________
(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность/код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/, наименование вышестоящего федерального органаисполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя – физического лица)
_______________________________________________________________________________________________
проведено в период с «____» ______________ 20__ г. по «____» ______________ 20__ г.
Лица, проводившие расследование несчастного случая:
_____________________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности, место работы)
_____________________________________________________________________________________________
Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая:
_______________________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилии, инициалы, должности и место работы других лиц, принимавших участие в расследовании несчастного случая)
_______________________________________________________________________________________________

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество ______________________________________________
пол (мужской, женский) ______________________________________________
дата рождения ______________________________________________
профессиональный статус ______________________________________________
профессия (должность) ______________________________________________
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________ (число полных лет и месяцев),
в том числе в данной организации ______________________________________________ (число полных лет и месяцев),
семейное положение ______________________________________________ (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж ______________________________________________ (число, месяц, год)
Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _____________________ (число, месяц, год)
Стажировка: с «____» ______________ 20__ г. по «____» ______________ 20__ г.
_______________________________________________________________________________________________
(если не проводилась – указать)
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с «____» ______________ 20__ г. по «____» ______________ 20__ г.
_______________________________________________________________________________________________
(если не проводилась – указать)
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______________________________________________ (число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
_______________________________________________________________________________________________
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю
_______________________________________________________________________________________________
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда ______________________________________________ *
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ______________________________________________ *

4. Обстоятельства несчастного случая
_______________________________________________________________________________________________
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

* Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, в пункте 3.1 указывается "не проводилась", пункт 3.2 не заполняется.

5. Причины, вызвавшие несчастный случай
_______________________________________________________________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая:
_______________________________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, должности (профессии) лиц с указанием требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая
_______________________________________________________________________________________________
(излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая, о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, утвержденного постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. №73, и указывается наименование организации (фамилия, инициалы работодателя – физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

8. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки
_______________________________________________________________________________________________
(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

9. Прилагаемые документы и материалы расследования:
_______________________________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая
_____________________/_____________________
(подписи, фамилии, инициалы)
_____________________/_____________________
_____________________/_____________________

____________________
(дата)