Акт служебного расследования

Утверждаю
Генеральный директор
ООО __________________________
(наименование предприятия)
______________________________
"___" ________________ 20__ г.

Акт служебного расследования

в _________________________________________________________________________ наименование предприятия, время, дата
на ________________________________________________________________________ наименование подразделения, объекта
Настоящий акт составлен комиссией в составе
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1. Почтовый адрес предприятия, на котором случился пожар
___________________________________________________________________________
2. Место происшествия _______________________________________________ Здание, сооружение, площадка, трасса и т.п.
3. Оборудование (имущество), которое повреждено и причины
_________________________________________________________________________
4. Что обнаружено ________________________________________________________
5. Причины _________________________________________________________ указать, предполагаемые или установленные
6. Виновники события ____________________________________________________ (Ф.И.О., должность. Кем установлены)
________________________________________________________________________ (Предлагаемая мера ответственности)
7. Административные меры, принятые в отношении виновных
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Кто обнаружил происшествие ____________________________________________
9. Время обнаружения _______________________________________________ число, месяц, час, минута
10. Способ и время извещения о событии _____________________________________
11. Время прибытия первой команды ________________________________ час, минута
12. Сколько и какие команды и дружины участвовали
________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Председатель комиссии _____________________________________________________
Члены комиссии
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
подписи, дата, Ф.И.О.

Примечание: Акт составляется в 3-х экземплярах.
1-й экз. с описанием или донесением высылается в ОАО "АК "Транснефтепродукт";
2-й экз. хранится в акционерном обществе;
3-й экз. остается на объекте (в подразделении), где случился пожар.