Претензия на некачественное оказание медицинской услуги

Руководителю ___________________
________________________________
(наименование медицинской организации, адрес)
от ____________________________,
(Ф.И.О. заявителя)
проживающего(ей) по адресу:
________________________________

ПРЕТЕНЗИЯ

"___"__________ ____ г. я обратился(ась) в Вашу организацию за оказанием платной медицинской услуги: _____________________________________________________, которую выполнял работник Вашей организации.
(указать вид услуги)
Указанное обстоятельство подтверждается медицинской картой больного № ____.

Факт заключения между мной и Вашей организацией договора на оказание медицинской услуги подтверждается квитанцией от "___"__________ _____ г. на сумму _______ (______________) рублей.

В соответствии со ст. 7 Закона РФ "О защите прав потребителей" потребитель имеет право на то, чтобы услуги были безопасны для его здоровья, однако в результате проведенной операции мне был причинен вред здоровью:
_______________________________________________________________________________________________.
(указать, в чем конкретно выразился вред здоровью)

Данное обстоятельство подтверждается:
справкой _________________________________________________________ № _____
(наименование медицинского учреждения)
от "___"_________ _____ г. о том, что мне была оказана медицинская помощь по
_______________________________________________________________________________________________;
(указать характер медицинской помощи)
выпиской из медицинской карты амбулаторного больного того же медицинского учреждения.

В результате некачественного оказания медицинской услуги были причинены вред здоровью, а также физические и нравственные страдания. (Описать свое самочувствие, упомянуть об эмоциональном стрессе; перечислить все неудобства, которые Вы испытываете в результате некачественного оказания медицинской помощи.)

Согласно ст. 14 Закона РФ "О защите прав потребителей", вред, причиненный здоровью потребителя вследствие недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме.

В соответствии со ст. 15 Закона РФ "О защите прав потребителей", моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем его прав, предусмотренных законодательством о защите прав потребителей, подлежит возмещению причинителем вреда при наличии его вины.

Перенесенные мною физические и нравственные страдания я оцениваю в __________ (______________________) рублей.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 7, 14, 15 Закона РФ "О защите прав потребителей",

Прошу:

1. Добровольно возместить вред, причиненный здоровью, а также выплатить мне компенсацию за причиненный моральный вред в сумме ___________ (___________________________) рублей.
2. Ответ прошу мне дать в письменном виде в течение 14 дней с момента получения настоящей претензии.

Приложения:

1. Квитанция об оплате оказанной медицинской услуги.
2. Документы, подтверждающие нанесение вреда здоровью.
3. Расчет суммы претензии.

"___"_____________ ____ г.

____________/_____________/
(подпись)