Направление на психиатрическое освидетельствование

Реквизиты организации
(учреждения, предприятия),
направляющей на психиатрическое
освидетельствование

НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) года рождения, зарегистрированный(ая) по адресу: ________________________________________, в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации направляется на психиатрическое освидетельствование с целью определения соответствия состояния здоровья поручаемой ему (ей) работе в должности
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
(перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных факторов)

Освидетельствование прошу провести в соответствии с постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 N 377 с дополнениями и изменениями, утвержденными постановлениями Правительства РФ от 23.05.1998 N 486, от 31.07.1998 N 866, от 21.07.2000 N 546, постановлением Правительства РФ от 23.09.2002 N 695, приказом Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 N 83.

По результатам психиатрического освидетельствования _____________________________ (фамилия, инициалы) _____________________________________________________________________________ решение комиссии о его (ее) годности (негодности) к выполнению поручаемой работы прошу выдать на руки обследуемому.

Начальник отдела кадров
___________________
(подпись)

___________________
(фамилия, инициалы)

"____" ___________ 20__ г.

Печать учреждения