Заявление о назначении дополнительного ежемесячного материального обеспечения

Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления
Пенсионным фондом Российской Федерации
государственной услуги по установлению и выплате
дополнительного социального обеспечения членам
летных экипажей воздушных судов гражданской авиации
и ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям
работников организаций угольной промышленности,
утвержденному приказом Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
от 30 января 2017 г. № 100н

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДОПЛАТЫ К ПЕНСИИ

1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
гражданство ______________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
адрес места жительства на территории другого государства ___________________
___________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)
проживавший(ая) в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы Российской Федерации):
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): |__| муж., |__| жен.

2. Представитель (законный представитель недееспособного лица; организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя; доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)
адрес места жительства ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места места нахождения организации __________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

3. Прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии в соответствии с
____________________________________________________________________________
(федеральный закон, нормативный правовой акт)

4. Сообщаю, что:

а) получаю пенсию в соответствии с _____________________ (федеральный закон, нормативный правовой акт);
б) работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|__| осуществляю, |__| оставил.

5. Я предупрежден о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии (поступление на работу, дающую право на ежемесячную доплату к пенсии).

6. К заявлению прилагаю документы:

7. Прошу (сделать отметку в случае такого выбора):
а) |__| направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б) |__| осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|__| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
|__| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
___________________________________________________________________________
(абонентский номер гражданина (его представителя) (нужное подчеркнуть)

8. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.