Заявление о назначении компенсационной выплаты по уходу за нетрудоспособным гражданином

Приложение № 1
к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной
услуги по осуществлению компенсационных
выплат неработающим трудоспособным лицам,
осуществляющим уход за нетрудоспособными
гражданами, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 13 апреля 2016 г. № 166н
(в ред. Приказа Минтруда России от 01.09.2017 № 654н)

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ НЕРАБОТАЮЩЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховой номер индивидуального лицевого счета ____________________________,
принадлежность к гражданству ______________________________________________,
(указывается гражданство)
проживающий(ая) в Российской Федерации:
адрес места жительства * ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ** ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания *** _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________,
адрес электронной почты ______________________

Осуществляю с _____________________ (дата) уход за нетрудоспособным гражданином
___________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) нетрудоспособного гражданина, за которым осуществляется уход)
являющимся (сделать отметку в соответствующем квадрате):
|__| инвалидом I группы (за исключением инвалида с детства I группы);
|__| престарелым, нуждающимся по заключению медицинской организации в постоянном постороннем уходе;
|__| престарелым, достигшим возраста 80 лет

В настоящее время (сделать отметку в соответствующих квадратах):
|__| не работаю; |__| работаю;

|__| не являюсь, |__| являюсь

получателем ежемесячной компенсационной выплаты в связи с осуществлением ухода за указанным нетрудоспособным гражданином в органе, осуществляющем пенсионное обеспечение в соответствии с Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г. № 4468-1 «О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их семей»;

|__| не получаю, |__| получаю

пособие по безработице в соответствии с Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 г. № 1032-1 «О занятости населения в Российской Федерации»;

|__| не обучаюсь, |__| обучаюсь

по очной форме в образовательном учреждении;

|__| не назначалась, |__| назначалась

пенсия в соответствии с законодательством Российской Федерации.

2. Представитель
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства * ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ** ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания *** _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________,
адрес электронной почты ______________________

3. Прошу:
а) назначить в соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 26 декабря 2006 г. № 1455 «О компенсационных выплатах лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами» ежемесячную компенсационную выплату в связи с осуществлением ухода за нетрудоспособным гражданином. Выплату производить к назначенной нетрудоспособному гражданину пенсии;
б) включить в мой индивидуальный лицевой счет сведения о периоде ухода за инвалидом I группы или за лицом, достигшим возраста 80 лет, в целях зачета в страховой стаж в соответствии с пунктом 6 части 1 статьи 12 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях».

4. Я предупрежден:v а) о необходимости в течение пяти рабочих дней извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об обстоятельствах, влекущих за собой прекращение осуществления компенсационной выплаты:
о смерти нетрудоспособного гражданина или признании его в установленном порядке умершим или безвестно отсутствующим;
о прекращении осуществления ухода за нетрудоспособным гражданином;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пенсии независимо от ее вида и размера;
о назначении лицу, осуществляющему уход, пособия по безработице;
о выполнении нетрудоспособным гражданином либо лицом, осуществляющим уход, оплачиваемой работы;
о помещении нетрудоспособного гражданина в государственное или муниципальное стационарное учреждение социального обслуживания;
б) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации об изменении места жительства лица, осуществляющего уход;
в) _________________________________________________________________________
(указывается иное)
____________________________________________________________________________

5. К заявлению прилагаю документы:

6. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) |__| направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б) |__| осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|__| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
|__| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи
___________________________________________________________________________
(абонентский номер)

7. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с положениями пункта 4 настоящего заявления подтверждаю.

_____________________
* Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.