Заявление о смерти

24
24
Скачать образец документа бесплатно
Файл .pdf, 129.13 КБ

Форма № 21
(в ред. Приказа Минюста России от 25.10.2021 № 200)

Заявление поступило:
|_| личный прием
|_| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____» ______________ 20__ г.
рег. № ________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного
лица)

Запись акта о смерти
№ ________________________________________
от «____» ______________ 20__ г.









_______________________________________________
(наименование органа, осуществляющего
государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
_______________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя 1)
_______________________________________________
(адрес места жительства)
_______________________________________________
_______________________________________________
(наименование документа,
удостоверяющего личность)
серия ____ № _________
_______________________________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
_______________________________________________
(дата выдачи)
_______________________________________________
(контактный телефон)



ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.
Сообщаю следующие сведения об умершем:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения «____» ______________ ____ г.
Место рождения
СНИЛС 3
Пол
Гражданство
Национальность
Дата смерти/
время смерти
«____» ______________ 20__ г.
______ ч. ___________ мин.
Место смерти
Адрес последнего
места жительства
умершего
Документ,
удостоверяющий
личность умершего
(при наличии)
______________________________
(наименование)
серия ____ № _________________
______________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
______________________________
______________________________
(дата выдачи)

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
|_| медицинское свидетельство о смерти
|_| медицинское свидетельство о перинатальной смерти _______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
серия ____ № _________ от «____» ______________ 20__ г.
|_| решение суда об установлении факта смерти
|_| решение суда об объявлении лица умершим
от «____» ______________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(наименование суда)
_______________________________________________________________________
|_| документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий:
_______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________________
№ ____________________________________ от «____» ______________ 20__ г.
Свидетельство о смерти (отметить знаком V) 4:
|_| желаю получить в
_______________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
|_| прошу не выдавать 5
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от «____» ______________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

«____» ______________ 20__ г.

____________________
(подпись заявителя)

__________________________________
1 Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
2 Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
3 Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию заявителя.
4 Заполняется в случаях, когда государственная регистрация смерти осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2021, № 27, ст. 5186).
5 Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о смерти при государственной регистрации смерти и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния.

'khayr:main.comment' is not a component

Обратный звонок
Представьтесь, мы вам перезвоним.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз