Заявление о рождении родителями ребенка, состоящими в браке

Форма № 1
(в ред. Приказов Минюста России от 25.10.2021 № 200, от 25.08.2022 № 175)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка)

Просим:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):
|_| мужской
|_| женский
дата рождения «____» ______________ 20__ г.
присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество (при наличии) ________________________________________________
указать место рождения ребенка 1 ______________________________________
_______________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Основание для внесения сведений об отце:
свидетельство о заключении брака
_______________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
запись акта № ________________________ от «____» ______________ 20__ г.
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
|_| медицинское свидетельство о рождении
_______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
серия ____ № _________ «____» ______________ 20__ г.
|_| заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от «____» ______________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|_| решение суда об установлении факта рождения от «____» ______________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(наименование суда)
Свидетельство о рождении (отметить знаком V) 3:
|_| желаю получить в
_______________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
|_| прошу не выдавать 4
С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться 5:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_______________________________________________________________________
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_______________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
серия ____ № _________
_______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________, _____________________ (дата выдачи)

____________________
(подпись отца)

____________________
(подпись матери)

____________________
(подпись уполномоченного лица)

«____» ______________ 20__ г.

__________________________________
1 По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2022, № 27, ст. 4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.
2 Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.
3 Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2021, № 27, ст. 5186).
4 Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
5 Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2018, № 1, ст. 22).