Заявление о возобновление набора социальных услуг
_______________________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
код региона _____________________
код категории _____________________
СНИЛС _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возобновлении предоставления набора социальных услуг (социальной услуги)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
Представитель гражданина или законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть)
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения | ||
| Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица | |||
| Номер документа | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
Прошу возобновить предоставление мне:
|__| набора социальных услуг, предусмотренных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
|__| социальной услуги, предусмотренной пунктом 1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
|__| социальной услуги, предусмотренной пунктом 1.1 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
|__| социальной услуги, предусмотренной пунктом 2 части 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи"
(нужное отметить)
и направлять на его (ее, их) оплату часть суммы ежемесячной денежной выплаты с 1 января 20 года.
Мною получены разъяснения о праве на отказ от получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ “О государственной социальной помощи”.
Дата _____________________ Подпись заявителя _____________________
Отметка о регистрации заявления
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленному документу, удостоверяющему личность.
Гражданину разъяснены его права на отказ от получения государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленных частью 1 статьи 6.2 Федерального закона от 17 июля 1999 года № 178-ФЗ "О государственной социальной помощи".
| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись работника (расшифровка подписи) |
----------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Уведомление
Заявление гр. _________________________________________________________________
принято
| Регистрационный номер заявления | Дата приема заявления | Подпись работника (расшифровка подписи) |