Заявление о выдаче государственного сертификата на материнский капитал
Приложение № 2
(в ред. Приказа Минтруда России от 29.09.2016 № 550н)
Форма
_______________________________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Заявление
о выдаче государственного сертификата на материнский (семейный) капитал
_______________________________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество (при наличии)
(мать, отец, ребенок – указать нужное)
2. Пол ________________________________________________________________________
(женский, мужской – указать нужное)
3. Дата рождения ______________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
_______________________________________________________________________________
6. Принадлежность к гражданству _______________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)
_______________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
_______________________________________________________________________________
8. Адрес места жительства _____________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, контактный телефон)
_______________________________________________________________________________
9. Сведения о законном представителе или доверенном лице ______________________
_______________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
10. Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год)
11. Место рождения ____________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
12. Документ, удостоверяющий личность законного представителя или доверенного лица
_______________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
_______________________________________________________________________________
13. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя или доверенного лица
_______________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
_______________________________________________________________________________
В том случае, если законным представителем или доверенным лицом является юридическое лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе банковские, юридического лица _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):
| № п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Пол |
Реквизиты свидетельства о рождении |
Число, месяц, год рождения |
Место рождения |
Гражданство |
Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский (семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (указать нужное) ______________________________ (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)
ребенка _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения (усыновления) ребенка)
_______________________________________________________________________________
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал ранее
_______________________________________________________________________________
(не выдавался, выдавался – указать нужное)
Родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________________________
_______________________________________________________________________________
(не лишалась(ся), лишалась(ся) – указать нужное)
Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден) __________________________________________________________________
(подпись)
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу оформить
(нужное отметить):
на бумажном носителе |__|
в форме электронного документа |__|
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу выдать
(нужное отметить):
Пенсионный фонд Российской Федерации |__|
территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации |__|
многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг |__|
Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал прошу направить
(нужное отметить):
по почте |__|
_______________________________________________________________________________
(почтовый адрес получателя (при нахождении почтового адреса получателя за пределами территории Российской Федерации адрес заполняется латинскими буквами)
_______________________________________________________________________________
посредством федеральной государственной информационной системы "Единый портал
государственных и муниципальных услуг (функций)" |__|
посредством информационной системы Пенсионного фонда Российской Федерации "Личный
кабинет застрахованного лица" |__|
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________
__________________ __________________
(дата, подпись заявителя)
__________________
(подпись заявителя)
__________________
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам
Заявление и документы гражданки (гражданина) _________________________________
зарегистрированы _________________________________ (регистрационный номер заявления)
Принял
__________________ __________________ __________________
(дата приема заявления, подпись специалиста, расшифровка подписи специалиста)
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданки (гражданина) _________________________________
_________________________________ (регистрационный номер заявления)
Принял
__________________ __________________ __________________
(дата приема заявления, подпись специалиста, расшифровка подписи специалиста)