Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заявление о выдаче дубликата страхового свидетельства

Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
_________________________________________________________________________
Данные, указанные в страховом свидетельстве
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Пол _____________________________________________________________________
Дата рождения ____ ______________ ______ года
Место рождения:
город (село, дер., …) ___________________________________________________
район ___________________________________________________________________
область (край, респ., …) ________________________________________________
страна __________________________________________________________________

Гражданство
Адрес постоянного места жительства
индекс ________ адрес ___________________________________________________
Адрес регистрации
индекс ________ адрес ___________________________________________________
Адрес места жительства фактический
индекс ________ адрес ___________________________________________________
(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны ________________________________________________________________
(домашний и/или рабочий)

Документ, удостоверяющий личность
Вид документа ___________________________________________________________
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность)
Серия, номер ________ ______________
Дата выдачи ____ ______________ ______ года
Кем выдан _______________________________________________________________

Дата заполнения
«____» ______________ 20__ года

Личная подпись
застрахованного лица ______________

Заполняется страхователем (работодателем).
Заверяю, что застрахованное лицо имело страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования со страховым номером |__|__|__|-|__|__|__|-|__|__|__|-|__|__|, на основании которого сведения о его стаже и заработке представлялись/будут представлены в ПФР (ненужное зачеркнуть).

___________________________________ ______________ ____________________________
(Наименование должности руководителя, подпись, расшифровка подписи)
Дата «____» ______________ 20__ года