Заявление о выдаче справки не полученных сумм по уходу при жизни нетрудоспособного гражданина

Приложение № 7 к Административному регламенту
предоставления Пенсионным фондом
Российской Федерации государственной услуги
по осуществлению компенсационных выплат
неработающим трудоспособным лицам,
осуществляющим уход за нетрудоспособными
гражданами, утвержденному приказом
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации от 13 апреля 2016 г. № 166н
(в ред. Приказа Минтруда России от
01.09.2017 № 654н)

Форма

____________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ, НЕ ПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ, ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования № ____________________________,
проживающий(ая) в Российской Федерации: адрес места жительства * ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ** ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания *** _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________
проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:
___________________________________________________________________________,
(указывается на русском и иностранном языках)

2. Представитель
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
адрес места жительства * ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места пребывания ** ____________________________________________________,
___________________________________________________________________________,
адрес места фактического проживания *** _______________________________________,
___________________________________________________________________________,
номер телефона ______________________

3. Прошу выдать справку о сумме компенсационной выплаты, оставшейся не полученной, в связи со смертью
____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество умершего неработавшего трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)
дата смерти _______________, ________________________________________ (наименование и номер документа о смерти)

Запрос нотариуса № _______________ от _______________ прилагается.

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии такого выбора гражданина):
а) |__| направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес электронной почты
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты гражданина (его представителя)
б) |__| осуществлять информирование о ходе предоставления государственной услуги путем передачи текстовых сообщений
(сделать отметку в соответствующем квадрате, указать нужное):
|__| на адрес электронной почты гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(адрес электронной почты)
|__| на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи гражданина (его представителя)
___________________________________________________________________________
(абонентский номер)

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении, подтверждаю.

_____________________
* Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
** Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в случае его отсутствия ставится прочерк.
*** Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.