Заявление об обмене страхового свидетельства
Заявление об обмене страхового свидетельства
Заполняется застрахованным лицом печатными буквами:
_________________________________________________________________________
Страховой номер |__|__|__|-|__|__|__|-|__|__|__| |__|__|
Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Новые анкетные данные (указать только изменившиеся данные)
Фамилия _________________________________________________________________
Имя _____________________________________________________________________
Отчество ________________________________________________________________
Пол |__| (м/ж)
Дата рождения ____ ______________ ______ года
Место рождения:
город (село, дер., …) ___________________________________________________
район ___________________________________________________________________
область (край, респ., …) ________________________________________________
страна __________________________________________________________________
Гражданство
Адрес постоянного места жительства
индекс ________ адрес ___________________________________________________
Адрес регистрации
индекс ________ адрес ___________________________________________________
Адрес места жительства фактический
индекс ________ адрес ___________________________________________________
(заполнять при отличии от адреса регистрации)
Телефоны ________________________________________________________________
(домашний и/или рабочий)
Документ, удостоверяющий личность
Вид документа ___________________________________________________________
(указать название документа: паспорт, удостоверение личности и другие документы, удостоверяющие личность)
Серия, номер ________ ______________
Дата выдачи ____ ______________ ______ года
Кем выдан _______________________________________________________________
Дата заполнения
«____» ______________ 20__ года
Личная подпись
застрахованного лица ______________