Заявление об отмене доверенности

Нотариусу города ___________________________
____________________________________________
(Ф.И.О. нотариуса)
адрес: _____________________________________
от _________________________________________
(наименование или Ф.И.О. лица,
выдавшего доверенность)
адрес: ____________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отмене доверенности

____________________________________ (наименование или Ф.И.О. лица, выдавшего доверенность) сообщает, что доверенность, выданная ________________________________ (Ф.И.О. лица, которому выдана доверенность) "___"________ ____ года рождения, паспорт серии ______ N _________ выдан ___________________________________, проживающего (-ей) по адресу: ____________________________________________, и удостоверенная нотариусом города ________ ______________________________ (Ф.И.О. нотариуса), настоящим заявлением отменена.

Настоящее заявление составлено в двух экземплярах, один из которых хранится в делах нотариуса ______________________________ (Ф.И.О. нотариуса) по адресу: ___________________ и один экземпляр выдается ____________________________________ (Ф.И.О. лица, которому выдана доверенность).

____________________________________________ (место составления и дата прописью).

Заявитель ____________________________________ (Ф.И.О., подпись)

Настоящее заявление удостоверено мною, ____________________ (Ф.И.О. нотариуса), нотариусом ___________________________________ (наименование нотариальной конторы, N и дата выдачи лицензии).

Заявление подписано ____________________________________ (наименование или Ф.И.О. лица, выдавшего доверенность) в моем присутствии.

Личность подписавшего заявление установлена, дееспособность его проверена.

Зарегистрировано в реестре за N _____________________________

Взыскана госпошлина (по тарифу) ________ (__________) рублей.

Нотариус: __________________________

М.П.