по всей России
Заявление об усыновлении ребенка
Форма N 11
Запись акта об усыновлении (удочерении)
N _______________
от "__" ___________ ____ г.
В отдел ЗАГСа _____________________________________
_____________________________________
от _____________________________________
фамилия, имя, отчество
_____________________________________
усыновителей (усыновителя)
_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления (удочерения) ребенка ____________________________________ фамилия, имя, отчество (до усыновления (удочерения))
родившегося "___" ____________ _____ г.
в _____________________________________ место рождения
на основании решения суда ___________________________________ наименование суда
__________________________________________________________________
об установлении усыновления (удочерения) ребенка от "____" ___________ _______ г.
Сообщаем (сообщаю) следующие сведения об усыновителях (усыновителе).
| Он | Она | ||
| 1. | Фамилия, имя, отчество | ||
| 2. | Дата рождения | "___" ___________ _____ г. | "___" ___________ _____ г. |
| 3. | Место рождения | ||
| 4. | Гражданство | ||
| 5. |
Национальность (графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя)) |
||
| 6. | Место жительства | ||
| 7. |
Документ, удостоверяющий личность |
________________________ наименование документа серия _____ №___________ ________________________ наименование органа, выдавшего документ «____»__________ _____г. |
________________________ наименование документа серия _____ №___________ ________________________ наименование органа, выдавшего документ «____»__________ _____г. |
| 8. |
Реквизиты записи акта о заключении брака |
запись акта о заключении брака № _______ от «____»__________ _____г. _________________________ наименование органа ЗАГСа |
запись акта о заключении брака № _______ от «____»__________ _____г. _________________________ наименование органа ЗАГСа |
Просим (прошу) записать / не записывать (нужное подчеркнуть) усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка.
Копию решения суда об установлении усыновления (удочерения) прилагаем (прилагаю).
____________________ ___________________он, она подписи усыновителей (усыновителя) "__" __________ ____ г.