Заявление об отсрочке, рассрочке или уменьшении госпошлины

В _____________ районный (городской)
суд ________________________ области
(края, республики)
от _________________________________
(Ф.И.О., адрес заявителя)

Заявление
об отсрочке или рассрочке уплаты государственной пошлины, уменьшении ее размера

Мною подготовлено для подачи в суд исковое заявление к ______________________ (указать ответчика) о __________________________ (указать предмет иска).
Цена иска составляет _______ рублей (___________________) (указать сумму прописью), в связи с чем я должен уплатить государственную пошлину в размере _________ рублей (___________________) (указать сумму прописью) , ___ коп.
Мое тяжелое имущественное положение не позволяет мне уплатить ________________ ____________________________________ пошлину, так как __________________________ _____________________________________________________________________________
(привести доказательства, подтверждающие тяжелое имущественное положение)
В соответствии со ст.333.41 НК РФ

ПРОШУ:

____________________________________________________________________________
(указать, что именно: отсрочить или рассрочить, - указать, на какое время, период; уменьшить размер, - указать, на какую сумму)
государственной пошлины.

Приложение:
1. Справка о заработной плате (пенсии)
2. Иные доказательства тяжелого материального положения

«___» ___________ 201__ года.

__________________
(подпись)