Акт контрольного замера расхода топлива

Утверждаю
Директор
Музея им. А.С.Пушкина
______________ Иванов И.С.
13 марта 2008 г.

Акт контрольного замера
нормы расходного топлива _________________ (вид топлива)
для автомашины _________________ (марка)

Комиссия в составе:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, должность; не менее трех человек, один из них - водитель)
составила настоящий акт о том, что ею 13 марта 2008 г. произведен контрольный замер расхода топлива на автомобиль ________________ (марка), государственный номер _______________ пробегом на расстояние ______________ по маршруту ______________________________________________________________.

В ходе замера установлено:
На начало контрольного замера в баке было _________________________________ (цифрами и прописью) литров бензина марки ______________________.
На конец контрольного замера в баке осталось ______________________________ (цифрами и прописью) литров бензина марки ______________________.
Дозаправки и сливания топлива в ходе замера не производились.
Итого расход бензина за время замера составил _____________________________ (цифрами и прописью) литров.
Показания спидометра:
На начало замера _________________________________ (цифрами и прописью) км.
На конец замера __________________________________ (цифрами и прописью) км.
Итого пробег во время замера составил ____________________________ (цифрами и прописью) км.
В результате контрольного замера определен расход (при нормальных условиях) топлива на 1 км пробега ______________________________ (цифрами и прописью) и на 100 км пробега ______________________________ (цифрами и прописью) км.

Дата, подписи представителей комиссии, расшифровки подписей.