Акт медицинского освидетельствования на алкогольное опьянение

8
Рейтинг
0


Текст документа

АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

«____» ______________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
Возраст (год рождения) _______________
Где и кем работает _______________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на медицинское освидетельствование ______________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина освидетельствования: пребывание на рабочем месте в состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) ____________________________________
3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) __________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) __________________________________________________________________
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности _____________________________________________
6. Речевая способность: связность изложения, нарушение артикуляции, смазанность речи и др. __________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистая реакция (состояние кожных покровов,слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) __________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________
Пульс _________ артериальное давление ____________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________
Нистагм __________________________________________________________
8. Двигательная сфера ____________________________________________
Мимика: вялая, оживленная ________________________________________
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах), стояние в пробе Ромберга _________________________________________________________
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) __________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________
9. Имеются ли признаки нервно-психического заболевания, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) __________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя, лекарственных (наркотических) средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) _____________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта, индикаторной трубкой _____________________________________________
Время и результаты исследования __________________________________
повторного исследования __________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались __________________________________________________________________
методами ________________ время отбора пробы _____________________
Время и результаты исследования __________________________________
13. Другие данные медицинского осмотра или предъявленных документов _______________________________________________________
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ - состояние обследуемого квалифицируется (необходимое подчеркнуть):
трезв, признаков употребления алкоголя нет;
установлен факт употребления алкоголя, признаков опьянения нет;
алкогольное опьянение;
состояние одурманивания, вызванное наркотическими или другими веществами (при этом указывается установленная экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________;
___________________________ состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.
Подпись медицинского работника, проводившего медицинское освидетельствование _________________________________
15. Подпись испытуемого об ознакомлении с результатами медицинского освидетельствования _________________________________

Добавить комментарий
Нажимая кнопку, вы подтверждаете свое согласие на обработку персональных данных


Обратный звонок
Представьтесь, мы вам перезвоним.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз