АКТ О ПОРЧЕ ИМУЩЕСТВА № ______
от «___» ________ 20__ г.
об уничтожении (повреждении) _________________ (вид имущества) ___________________________ (название предприятия, организации)
района (города) ___________________________
союзной республики, АССР, края, области ___________________________
составлен ___________________________ (должность работника) инспекции госстраха ___________________________ (фамилия, имя, отчество) по ___________________________ району ___________________________
при участии:
руководителя (представителя) предприятия, организации
___________________________ (должность, фамилия, имя, отчество)
приглашенных специалистов
___________________________ (специальность, должность, фамилия, имя, отчество)
на основании заявления страхователя от «___» ________ 20__ г.
Акт составлен в двух экземплярах, один из которых передан страхователю.
I. Общая характеристика страхового события
Проверкой на месте, а также на основании имеющихся документов ______________________ (название организации) установлено, что принадлежащее предприятию, организации имущество уничтожено (повреждено) в результате _______________________________ (название бедствия или события), происшедшего в период с __ час. __ мин. «___» ________ 20__ г. по __ час. __ мин. «___» ________ 20__ г.
Характеристика страхового случая
_____________________________________ (интенсивность, направление, распространение и т.д.)
Причины возникновения страхового случая ____________________________
Был ли предупрежден страхователь о возможности возникновения страхового случая ____________________________
Если предупреждался, то указать: кем, когда, какой об этом имеется документ ____________________________
Какие меры были приняты страхователем:
а) для предотвращения уничтожения (повреждения) имуществаб) к спасанию имущества во время страхового случая
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
в) к недопущению дальнейшего уничтожения (повреждения, порчи или хищения имущества после страхового случая
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Последствия указанного выше страхового случая характеризуются данными, изложенными в разделах II - IV акта и приложении к нему.
II. Сведения об уничтожении (повреждении) зданий, сооружений, оборудования и другого имущества, входящего в состав основных средств, а также объектов незавершенного капитального строительства
№ п/п |
Наименование объекта и его инвентарный номер, краткая характеристика, размеры | Год и месяц возведения или приобретения | Балансовая (инвентарная) стоимость в руб. | Характер повреждения: уничтожено полностью без остатков, имеются остатки, повреждено частично | Степень повреждения объекта или наименование и степень повреждения частей (конструктивных элементов) |
III. Сведения об остатках от уничтоженного (поврежденного) имущества
А. Остатки от основных средств
№ п/п |
Остатки от какого объекта или его части (конструктивного элемента | Наименование остатков и возможность их использования | Единица измерения (куб. м, т, шт, и т. д.) | Количество | Стоимость единицы в руб. | Стоимость остатков, руб. (гр. 5 х гр. 6) |
Итого | х | х | х | х |
Б. Остатки от товарно-материальных ценностей
№ п/п |
Наименование остатков и возможность их использования | Единица измерения (куб. м, т, шт, и т. д.) | Коли- чество |
Стоимость остатков с учетом обесценивания в результате страхового случая и приведения их в порядок | |||
Номер документа (прейскуранта) на основании которого установлена цена | Порядковый номер по документу (прейскуранту) | Цена за единицу | Всего | ||||
Итого | х | х | х | х | х | х |
Всего по разделу III | х | х | х | х | х | х |
IV. Расходы по спасанию застрахованного имущества, предотвращению или уменьшению ущерба, а также приведению застрахованного имущества и остатков от него в порядок после страхового случая
№ п/п |
Наименование работ | Единица измерения | Объем работ | Стоимость, руб. | |
Единицы | Всего объема работ | ||||
Всего | х | х | х | х |
Страница начата номером ___________ (прописью) и окончена номером ___________ (прописью)
Начальник инспекции госстраха _________________ (подпись)
Представитель страхователя _________________ (подпись)
Специалисты _________________ (подпись)
М.П.
инспекции
госстраха «___» ________ 20__ г. _________________ (подпись)