Акт о порче имущества

АКТ О ПОРЧЕ ИМУЩЕСТВА № ______
от «___» ________ 20__ г.

об уничтожении (повреждении) _________________ (вид имущества) ___________________________ (название предприятия, организации)

района (города) ___________________________
союзной республики, АССР, края, области ___________________________

составлен ___________________________ (должность работника) инспекции госстраха ___________________________ (фамилия, имя, отчество) по ___________________________ району ___________________________
при участии:
руководителя (представителя) предприятия, организации
___________________________ (должность, фамилия, имя, отчество)

приглашенных специалистов
___________________________ (специальность, должность, фамилия, имя, отчество)

на основании заявления страхователя от «___» ________ 20__ г.

Акт составлен в двух экземплярах, один из которых передан страхователю.

I. Общая характеристика страхового события

Проверкой на месте, а также на основании имеющихся документов ______________________ (название организации) установлено, что принадлежащее предприятию, организации имущество уничтожено (повреждено) в результате _______________________________ (название бедствия или события), происшедшего в период с __ час. __ мин. «___» ________ 20__ г. по __ час. __ мин. «___» ________ 20__ г.

Характеристика страхового случая
_____________________________________ (интенсивность, направление, распространение и т.д.)

Причины возникновения страхового случая ____________________________

Был ли предупрежден страхователь о возможности возникновения страхового случая ____________________________
Если предупреждался, то указать: кем, когда, какой об этом имеется документ ____________________________

Какие меры были приняты страхователем:

а) для предотвращения уничтожения (повреждения) имущества
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

б) к спасанию имущества во время страхового случая
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

в) к недопущению дальнейшего уничтожения (повреждения, порчи или хищения имущества после страхового случая
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Последствия указанного выше страхового случая характеризуются данными, изложенными в разделах II - IV акта и приложении к нему.

II. Сведения об уничтожении (повреждении) зданий, сооружений, оборудования и другого имущества, входящего в состав основных средств, а также объектов незавершенного капитального строительства

№ п/п	Наименование объекта и его инвентарный номер, краткая характеристика, размеры	Год и месяц возведения или приобретения	Балансовая (инвентарная) стоимость в руб.	Характер повреждения: уничтожено полностью без остатков, имеются остатки, повреждено частично	Степень повреждения объекта или наименование и степень повреждения частей (конструктивных элементов)

III. Сведения об остатках от уничтоженного (поврежденного) имущества

А. Остатки от основных средств

№ п/п	Остатки от какого объекта или его части (конструктивного элемента	Наименование остатков и возможность их использования	Единица измерения (куб. м, т, шт, и т. д.)	Количество	Стоимость единицы в руб.	Стоимость остатков, руб. (гр. 5 х гр. 6)
Итого		х	х	х	х

Б. Остатки от товарно-материальных ценностей

№ п/п	Наименование остатков и возможность их использования	Единица измерения (куб. м, т, шт, и т. д.)	Коли- чество	Стоимость остатков с учетом обесценивания в результате страхового случая и приведения их в порядок
				Номер документа (прейскуранта) на основании которого установлена цена	Порядковый номер по документу (прейскуранту)	Цена за единицу	Всего
Итого	х	х	х	х	х	х

Всего по разделу III

х

х

х

х

х

х

IV. Расходы по спасанию застрахованного имущества, предотвращению или уменьшению ущерба, а также приведению застрахованного имущества и остатков от него в порядок после страхового случая

№ п/п	Наименование работ	Единица измерения	Объем работ	Стоимость, руб.
				Единицы	Всего объема работ
Всего	х	х	х	х

Страница начата номером ___________ (прописью) и окончена номером ___________ (прописью)

Начальник инспекции госстраха _________________ (подпись)

Представитель страхователя _________________ (подпись)

Специалисты _________________ (подпись)

М.П.
инспекции
госстраха «___» ________ 20__ г. _________________ (подпись)