Заявление о доставке ежемесячной денежной выплаты
ЗАЯВЛЕНИЕ О ДОСТАВКЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
От _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Фамилия, которая была при рождении______________________________________
(фамилия)
страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования №_____________,
1. Принадлежность к гражданству:
гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства: _____________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)
________________________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
3. Сведения о законном представителе несовершеннолетнего или недееспособного
лица: _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания,
телефон)
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения | ||
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного или уполномоченного представителя заявителя | |||
| Номер документа | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
4. Прошу доставлять установленную мне ежемесячную денежную выплату через:
4.1. Организацию федеральной почтовой связи _______________________________
___________________________________________________________________________
4.2. Кредитную организацию ________________________________________________
___________________________________________________________________________
4.3. Территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации _________
___________________________________________________________________________
4.4. Иную организацию _____________________________________________________
(в соответствующей строке указываются сведения об организации, выбранной заявителем)
___________________________________________________________________________
для доставки ежемесячной денежной выплаты: наименование организации
федеральной почтовой связи, наименование
___________________________________________________________________________
и банковские реквизиты кредитной организации, номер счета заявителя в этой
организации, полное наименование
___________________________________________________________________________
территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)
Дата _____________________ Подпись заявителя _____________________
| Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность | Подпись специалиста |
Прошу осуществлять доставку ежемесячной денежной выплаты законному представителю, сведения о котором указаны в разделе 3 настоящего заявления.