Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

ЗАЯВЛЕНИЕ О НАЗНАЧЕНИИ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ

1. Я __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
Фамилия, которая была при рождении ______________________________________
(фамилия)

принадлежность к гражданству:
____________________________________________________________, (указывается гражданство)

проживающий(ая) в Российской Федерации: *
адрес места жительства __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес места пребывания __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания ___________________________________________
_________________________________________________________________________

Пол: |__| муж.; |__| жен. (сделать отметку в соответствующем квадрате)

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

Адрес места жительства * __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес места пребывания * __________________________________________________
_________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания * ___________________________________________
_________________________________________________________________________
Место нахождения организации ____________________________________________
_________________________________________________________________________

3. Место нахождения пенсионного дела
___________________________________________ (при наличии пенсионного дела)
4. Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату по категории
______________________________________________________________
(указать категорию лица, имеющего право на ежемесячную денежную выплату)
в соответствии с Федеральным законом
__________________________________________;
(дата, №, наименование соответствующего Федерального закона)
Данные о составе семьи Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации и полного кавалера ордена Славы

5. Я предупрежден(а) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган ПФР об обстоятельствах, влияющих на изменение размера ежемесячной денежной выплаты, а также влекущих прекращение ее выплаты.

Мне известно, что ежемесячная денежная выплата устанавливается при условии отказа от льгот, предусмотренных:

• статьями 2 – 8 Закона Российской Федерации от 15.01.1993 № 4301-1 «О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы» (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 2 статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы;
• пунктом 3 статьи 1.1 Закона Российской Федерации от 15.01.1993 № 4301-1«О статусе Героев Советского Союза, Героев Российской Федерации и полных кавалеров ордена Славы» (за исключением льгот, предусмотренных пунктом 4 статьи 1.1 указанного Закона Российской Федерации) для членов семьи умершего (погибшего) Героя Советского Союза, Героя Российской Федерации и полного кавалера ордена Славы.
• статьями 2 - 6 Федерального закона от 09.01.1997 № 5-ФЗ «О предоставлении социальных гарантий Героям Социалистического Труда, Героям Труда Российской Федерации и Полным кавалерам ордена Трудовой Славы» (за исключением льгот, предусмотренных частью 2 статьи 1.1 указанного Федерального закона) для Героев Социалистического Труда, Героев Труда Российской Федерации и полных кавалеров ордена Трудовой Славы.

Дата _____________________ Подпись заявителя _____________________

_________________________
* В строке «адрес места жительства» указывается полный адрес места жительства заявителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
Строка «адрес места пребывания» заполняется, если заявитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
В строке «адрес места пребывания» указывается полный адрес места пребывания заявителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.
Строка «адрес места фактического проживания» заполняется, если адрес места фактического проживания заявителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо заявитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.