Заявление о выдаче дубликата справки о размере назначенной ежемесячной денежной выплаты
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ (ДУБЛИКАТА СПРАВКИ), ПОДТВЕРЖДАЮЩЕЙ РАЗМЕР НАЗНАЧЕННОЙ ЕЖЕМЕСЯЧНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ, ПРАВО НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ СОЦИАЛЬНУЮ ПОМОЩЬ В ВИДЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
Прошу запросить справку (дубликат справки), подтверждающую размер назначенной ежемесячной денежной выплаты, право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг
СНИЛС _______________
Фамилия, имя, отчество _________________________________________
Место жительства __________________________________________
Телефон_________________________________________________________
| Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения |
получающий(ая) государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (социальной услуги) на основании статей 6.1 и 6.7 Федерального закона от 17 июля 1999 г. № 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» Представитель заявителя:
Фамилия, имя, отчество представителя заявителя ______________________
Полный адрес места жительства _____________________________________, адрес места пребывания (если не совпадает с адресом регистрации по месту жительства) _________________________
(нужное подчеркнуть) Телефон
| Наименование документа, удостоверяющего личность законного или уполномоченного представителя заявителя | Дата выдачи | ||
| Номер документа | Дата рождения | ||
| Кем выдан | Место рождения | ||
| Наименование документа, подтверждающего полномочия законного или уполномоченного представителя заявителя | |||
| Номер документа | Дата выдачи | ||
| Кем выдан | |||
| Дата | Подпись заявителя | ||