Заявление о рождении без отца ребенка

21
21
Скачать образец документа бесплатно

Форма № 2
(в ред. Приказов Минюста России от 25.10.2021 № 200, от 25.08.2022 № 175)

Заявление поступило:
|_| личный прием
|_| через Единый портал государственных
и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято «____» ______________ 20__ г.
рег. № ________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, инициалы и подпись должностного
лица)

Запись акта о рождении
№ ________________________________________
от «____» ______________ 20__ г.
_______________________________________________
(наименование органа, осуществляющего
государственную регистрацию актов
гражданского состояния)
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
матери)
_______________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
(контактный телефон)



ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)

Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
пол (отметить знаком V):
|_| мужской
|_| женский
дата рождения «____» ______________ 20__ г.
присвоить ребенку:
фамилию _______________________________________________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество (при наличии) ________________________________________________
указать место рождения ребенка 1 ______________________________________
_______________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия
Имя
Отчество
(при наличии)
Дата рождения «____» ______________ ____ г.
Место рождения
СНИЛС 2
Гражданство
Национальность
Внесение сведений
о национальности матери
в свидетельство о рождении
ребенка
(отметить знаком V)
|_| внести в свидетельство
|_| не вносить в свидетельство
Место жительства
Документ,
удостоверяющий
личность
______________________________
(наименование)
серия ____ № _________________
______________________________
(наименование органа,
выдавшего документ)
______________________________
______________________________
(дата выдачи)

Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
|_| внести
Сведения об отце:
фамилия (указывается по фамилии матери) _______________________________
имя ___________________________________________________________________
отчество (при наличии) ________________________________________________
|_| не вносить
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
|_| медицинское свидетельство о рождении
_______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
_______________________________________________________________________
серия ____ № _________ «____» ______________ 20__ г.
|_| заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи «____» ______________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
|_| решение суда об установлении факта рождения «____» ______________ 20__ г.
_______________________________________________________________________
(наименование суда)
Свидетельство о рождении (отметить знаком V) 3:
|_| желаю получить в
_______________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
|_| прошу не выдавать 4
С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться 5:
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
_______________________________________________________________________
(адрес места жительства уполномоченного лица)
_______________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)
серия ____ № _________
_______________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
______________________________________, _____________________ (дата выдачи)

«____» ______________ 20__ г.

____________________
(подпись матери)

____________________
(подпись уполномоченного лица)

__________________________________
1 По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2022, № 27, ст. 4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.
2 Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.
3 Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2021, № 27, ст. 5186).
4 Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с пунктом 2.1 статьи 6 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния».
5 Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 № 143-ФЗ «Об актах гражданского состояния» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 47, ст. 5340; 2018, № 1, ст. 22).

'khayr:main.comment' is not a component

Обратный звонок
Представьтесь, мы вам перезвоним.
Ваша заявка успешно отправлена!
Необходимо принять условия соглашения
Вы заполнили не все обязательные поля
Произошла ошибка, попробуйте ещё раз